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引证本文:杨新月,倪文婧,陈楠,李婕.代谢相关脂肪性肝炎药物治疗研究进展与挑战[J].肝脏,2026,31(3):304-311.
作者单位：210008 南京 南京医科大学鼓楼临床医学院感染性疾病科(杨新月,李婕);210008 南京 南京大学医学院附属鼓楼医院感染性疾病科(倪文婧,陈楠)
通信作者：李婕,Email: lijier@nju.edu.cn.
代谢相关脂肪性肝炎药物治疗研究进展与挑战
【摘要】随着肥胖和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的流行,代谢相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis,MASH)已成为全球慢性肝病负担的主要病因之一。近年来,MASH药物研发取得了显著进展,候选药物覆盖多条关键靶点和不同通路。MASH临床试验的目标不仅在于改善肝内脂肪沉积与代谢异常,更期望通过逆转肝纤维化、改善炎症,从而降低肝相关不良事件风险,提升患者生活质量。然而,MASH药物开发仍然面临多重挑战。本文系统梳理了目前不同MASH药物的作用机制、关键临床特征和安全性,归纳当前MASH药物研发面临的挑战与瓶颈,并对未来研究方向提出展望。
【关键词】代谢相关脂肪性肝炎;临床试验;药物研发;药物靶点;联合治疗
代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)已成为全球最常见的慢性肝病,影响全球约30%的人口[1]。其进展形式为代谢相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis,MASH),以肝细胞脂肪变性、气球样变、小叶炎症伴或不伴纤维化为特征,显著增加肝脏相关不良事件发生风险[2]。
MASH发病机制复杂,涉及胰岛素抵抗、脂毒性、炎症反应及纤维化形成等多个环节,为药物研发提供了丰富的靶点。2024年3月和2025年8月,靶向肝脏甲状腺激素β受体激动剂Resmetirom先后获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)和欧洲药品管理局(European Medicines Agency,EMA)的批准[3]。胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂Semaglutide也于2025年8月获得美国FDA加速批准[4]。两种药均获批用于治疗伴有F2～F3期肝纤维化的MASH患者。目前,多个候选药物在Ⅱ-Ⅲ期临床试验中取得积极效果。本文旨在系统梳理MASH药物临床试验的最新进展,分析不同作用机制药物的疗效与安全性,并展望未来挑战与发展方向。
一、MASH治疗药物
(一)甲状腺激素受体β(thyroid hormone receptor β,THR-β)选择性激动剂 THR-β选择性激动剂主要通过激活在肝脏中高表达的THR-β,促进肝内脂肪酸β氧化、三羧酸循环、线粒体吞噬和脂吞作用,进而减少肝脏脂肪合成,改善MASH患者肝内脂肪沉积与代谢谱,从而改善后续继发的肝脏炎症和肝纤维化进展[5]。THR-β选择性激动剂的一大优势是通过聚焦肝脏内代谢通路,避免激活心脏与骨骼肌上的THR-α受体,降低心律失常、骨质疏松等甲状腺激素样副作用风险。
Resmetirom作为最先进入临床Ⅲ期试验的口服、靶向肝脏THR-β选择性激动剂,能有效改善MASH患者的肝组织学以及脂质代谢水平。MAESTRO-MASH的Ⅲ期临床试验(NCT03900429)[6]纳入了966例经活检确诊为MASH且伴有F1～F3期纤维化的成人患者,将其随机分配为接受Resmetirom 80mg、100mg和安慰剂治疗。治疗52周后的结果显示,Resmetirom 80mg和100mg两个剂量组分别有25.9%和29.9%的患者实现MASH缓解,均显著高于安慰剂组的9.7%。在另一主要组织学终点方面,两个剂量组达到纤维化改善且MASH未出现恶化的发生率分别为24.2%和25.9%,亦显著优于安慰剂组的14.2%。此外,治疗组的低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和肝酶水平显著降低。安全性方面,常见的不良事件仅包括轻度腹泻和恶心[6]。
除Resmetirom之外,其他THR-β选择性激动剂也陆续进入临床研究,显示出良好的治疗潜力。例如,VK2809的Ⅱ期临床研究结果显示,85%接受VK2809治疗的受试者在干预第12周时,肝脏脂肪含量(liver fat content,LFC)较基线下降至少30%,至第52周时,LFC改善比例进一步提升至88%,显著高于安慰剂组[7]。此外,另一项针对MASH的Ⅱa期DUET随机临床试验评估了口服药物TERN-501和TERN-101的疗效。结果显示,在干预12周时,TERN501 3mg和6mg单药治疗组的磁共振成像质子密度脂肪分数(magnetic resonance imaging proton density fat fraction,MRI-PDFF)相对降幅分别为27.5%和44.8%,显著优于安慰剂组的4%。进一步的数据表明,在TERN-501 6 mg剂量组中,有40.9%的患者在第12周时LFC较基线下降≥50%,且有22.7%的患者实现了LFC正常化,而安慰剂组均为0%。在TERN-101单药治疗组中,第12周时LFC较基线相对降低18.7%,而在TERN-501 3mg和6mg联合治疗方案中,LFC降幅分别扩大至20.8%和47.7%,改善效果显著性更高。在安全性方面,TERN-101与TERN-501治疗组的不良事件发生率与安慰剂组总体相当。最常报道的不良事件为瘙痒、头痛和腹泻,且所有治疗相关不良事件等级均未超过3级。该研究尚未出现因不良事件停止研究的受试者,提示这两种药物均具有良好的耐受性。但考虑到整体干预周期短、样本数量较少,TERN-101和TERN-501的有效性和安全性还需进一步验证[8]。
(二)过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator activated receptors,PPARs)激动剂 PPARs是调节脂质代谢和葡萄糖稳态基因表达的核激素受体,有三种异构型:PPAR-α、PPAR-γ和PPAR-δ。PPAR-α的作用主要在肝脏中表达,负责调节脂肪酸代谢及酮体生成;PPAR-γ主要在脂肪组织中调节脂质和葡萄糖代谢;PPAR-δ则促进脂肪酸分解代谢。三者共同协调以维持肝脏和全身能量的稳态[5]。基于上述机制,靶向PPARs已成为治疗MASH的重要策略。
在PPAR单激动剂中,PPAR-γ激动剂吡格列酮是目前在MASH合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的治疗中获得高等级循证支持的经典药物。一项针对经活检证实的MASH合并T2DM或糖尿病前期患者的随机双盲试验表明,经18个月吡格列酮45 mg/d治疗后,58%的患者肝组织学活动度评分(non-alcoholic fatty liver disease activity score,NAS)下降≥2分,且无纤维化恶化,显著优于安慰剂组的17%;同时,MASH缓解率达51%,而安慰剂组仅为19%。此外,该药物全面改善了患者肝脏、肌肉及脂肪组织的胰岛素敏感性,且上述组织学与代谢获益在后续18个月的开放标签延长干预中得到进一步证实[9]。目前,美国糖尿病学会建议,T2DM成人患者合并MASH伴中重度肝纤维化(F2～F3期)可考虑使用吡格列酮,其兼具降糖作用和肝脏获益。欧洲肝病学会亦肯定了其在非肝硬化MASH合并T2DM患者中作为常规降糖药物的安全性[10-11]。然而,其常见的体质量增加和水肿风险在一定程度上限制了该药物的应用。
为克服此局限性,研究者基于吡格列酮的结构,研发出氘稳定化的(R)-吡格列酮,称为PXL065。该药物几乎不具备PPARγ活性,但保留了与吡格列酮非基因组相关的作用。在一项名为DESTINY-1的Ⅱ期临床试验中,该药可使LFC较基线显著相对减少21%～25%,其中,22.5 mg剂量组中,40%的患者LFC降幅≥30%;在组织学方面,35%～50%的治疗组患者实现了≥1级的纤维化改善,安慰剂组仅为17%,且43%～58%的PXL065治疗患者NAS评分下降≥2分,安慰剂组为30%。更重要的是,PXL065未引发外周水肿不良事件,且无剂量依赖性的体质量增加,整体安全性良好[12]。但由于PXL065临床研究的样本量较小,干预周期相对较短,其长期获益仍待进一步验证。
在PPAR-α激动剂中,Fenofibrate在200mg/d为期8周的临床试验中未能显著改善肝内三脂酰甘油的含量,仅从26%±4%降为25%±5%,差异无统计学意义[13];同样,Pemafibrate在Ⅱ期随机临床试验中也未能达到显著降低LFC的主要疗效终点,在治疗第24周时,Pemafibrate组的LFC较基线平均下降了5.3%,与安慰剂组的4.2%相比差异无统计学意义[14]。以上显示出PPAR-α作为单靶点激动剂在调控MASH复杂病理机制中的局限性。
为了突破单一靶点安全性和疗效的局限性,PPAR双激动剂结合不同PPAR亚型的优势,旨在通过协同多个机制的同时干预多条代谢通路。以PPAR-α/γ双重激动剂Saroglitazar为例,其兼具PPAR-α的降脂与PPAR-γ的胰岛素增敏效应。一项Ⅱ期临床试验显示,治疗16周后,1mg、2mg及4mg剂量组的ALT水平分别下降25.5%、27.7%和45.8%,均显著优于安慰剂组的3.4%。此外,4mg组LFC降低19.7%,与安慰剂组上升4.1%相比差异显著,最常见的不良反应包括腹泻、咳嗽、腹痛和支气管炎[11,15]。另一种PPARα/δ双重激动剂Elafibranor在Ⅱb期研究中显示,120 mg剂量组中,19%的受试者实现了MASH缓解且纤维化未恶化,而安慰剂组为12%,且在NAS≥4的人群中,应答率显著高于安慰剂组(19% vs. 9%)[16],但其后续的Ⅲ期试验(NCT02704403)未能达到MASH缓解的主要疗效终点。
鉴于双激动剂仍存在疗效不足的问题,Lanifibranor作为一种口服泛PPAR激动剂,靶向MASH发病机制中的关键代谢、炎症和纤维化等多个途径[17]。在Ⅱ期研究中,Lanifbranor 800mg和1200mg组中分别有25%和35%的患者实现了MASH缓解合并纤维化改善这一复合终点,而安慰剂组仅为9%[18]。
此外,另一种泛PPAR激动剂Chiglitazar也在Ⅱ期临床试验中展现出积极疗效。研究表明,该药能显著降低伴有高甘油三酯血症和胰岛素抵抗的MAFLD患者的LFC,48 mg和64 mg剂量组相较基线水平分别下降28.1%和39.5%,而安慰剂组仅为3.2%[19]。这些临床进展标志着PPAR激动剂正朝着更全面的多靶点治疗模式迈进。
(三)GLP受体激动剂及新型联合受体激动剂
1.GLP-1受体激动剂:GLP-1受体激动剂通过调节胰岛素分泌、抑制食欲促进体质量减轻,展现出显著的MASH治疗效益。Liraglutide作为一种GLP-1受体激动剂,在针对MASH患者的Ⅱ期试验中,1.8mg剂量组在治疗48周后,有39%的患者实现了MASH缓解且纤维化未恶化,显著高于安慰剂组的9%,但在纤维化分期改善这一指标上,Liraglutide组(26%)与安慰剂组(14%)相比差异未显示出统计学显著,且恶心、腹泻、呕吐等胃肠道不良反应的发生率高于安慰剂组[20]。随着药物研发的迭代,长效GLP-1受体激动剂Semaglutide取得了关键突破,并于2025年8月获得美国FDA加速批准。其关键性Ⅲ期双盲试验(ESSENCE,NCT04822181)现有结果表明,接受每周一次2.4mg Semaglutide的受试者在治疗72周后,有63%实现MASH缓解,37%实现纤维化改善,疗效均显著优于安慰剂组。在安全性方面,该药最常见的不良反应为剂量依赖性的胃肠道反应[21]。
2.GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)受体双重激动剂:以GLP-1受体激动剂为代表的单一靶点激动剂的胃肠道副作用限制了部分患者的长期依从性,为进一步协同增效并优化安全性,基于肠促胰素的双重激动剂,如GLP-1/GIP受体双重激动剂作为既往获批的降糖、减重药物,逐渐拓展至MASH伴肝纤维化的临床试验。
在肝脏中,GIP主要通过促进脂肪储存以减少异位脂质沉积,并增加胰高血糖素分泌[22]。尽管这些GIP特性在MASH治疗中缺乏独立应用价值,但其与GLP-1联用可产生显著的互补效应。例如,Tirzepatide作为GLP-1/GIP受体双重激动剂代表药物,在SYNERGY-M试验中展现出了显著疗效。结果显示,5mg、10mg和15mg剂量组分别达到了44%、56%和62%的MASH缓解率且纤维化无恶化的终点,显著高于安慰剂组的10%,在纤维化≥1级改善且MASH无恶化的终点上,各剂量组也均显著优于安慰剂组。但最常见的副作用仍然为胃肠道反应,包括恶心、腹泻及呕吐等,但大多数仅为轻度至中度[23]。
3.胰高血糖素(glucagon,GCG)/GLP-1受体双重激动剂。GCG在葡萄糖调节、线粒体功能和降低LFC中起着重要作用。它通过激活棕色脂肪来促进能量消耗[24]。在多种动物模型中,GLP-1/GCG受体双重激动已被证明具有增强胰岛素敏感性、减少肝脏脂肪积累以及抗炎和抗纤维化作用,从而改善MASH[25]。
在一项纳入293例经活检证实的伴有F1～F3期纤维化MASH患者的Ⅱ期临床试验中,代表药物Survodutide展现了显著疗效。治疗48周后,2.4mg、4.8mg及6mg剂量组达到MASH缓解的比例分别为47%、62%和43%,纤维化分级改善至少1级的比例分别为34%、36%、34%,两项指标均显著高于安慰剂组的14%和22%,并伴有明显的降脂和减重获益。然而,安全性分析提示,其耐受性存在挑战,治疗组因胃肠道不良事件(如恶心、呕吐)导致的停药率达16%,显著高于安慰剂组的1.4%[26]。此外,长效双重激动剂Efinopegdutide和Semaglutide的头对头随机试验发现,Efinopegdutide展现出更强的肝脏脂肪清除能力。治疗24周时,Efinopegdutide 10 mg治疗组的相对LFC降幅达72.7%,实现LFC正常化的比例为66.7%,远高于Semaglutide组的42.3%和17.8%。值得注意的是,在减重不足5%的亚组中,Efinopegdutide仍实现了52.4%的LFC降幅,远高于Semaglutide的13.4%,这证实其疗效不仅源于减重,更得益于GCG受体激动对肝脏脂质代谢的直接调控[27]。上述研究凸显了GLP-1/GCG受体激动剂在治疗MASH中的潜力。
4.GLP-1/GCG/GIP受体三重激动剂:研究表明,三重激动剂相比双重激动剂更能有效减少脂肪组织、肝脂肪变、降低血浆胆固醇并改善葡萄糖耐受,同时通过增加能量消耗和减少食物摄入实现能量平衡[22]。
作为该类药物的代表,Retatrutide在Ⅱ期临床试验中表现出较强的代谢调节能力。研究发现,接受12mg/周Retatrutide干预患者的体质量相对降幅超过24%,而且,在该剂量组中,超过85%的受试者在24周和48周后均实现了LFC恢复正常。此外,其对纤维化标志物的改善提示了缓解纤维化的潜力[28]。
5.GCG/GLP-1/成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)受体三重激动剂:DR10624注射液为长效三靶点激动的Fc融合蛋白(GLP-1/GCG/FGF21受体)。在重度高甘油三酯血症受试者的Ⅱ期随机双盲研究中,不同剂量组在DR10624干预12周后,LFC下降率为7.1%～7.9%,而安慰剂组下降1.0%(P<0.001)[29]。同时,DR10624显著改善总胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性指标。药物耐受性良好,主要不良反应为轻度至中度的恶心、食欲下降和注射部位红斑[29]。这一结果为MAFLD的治疗提供了新方向。
(四)法尼醇X(farnesoid X receptor,FXR)受体激动剂 FXR是一种由胆汁酸激活的核受体,在调节糖脂代谢以及炎症反应中发挥着关键作用。研究表明,激活该受体能有效减轻MAFLD的肝脂肪变、炎症和纤维化[5]。
奥贝胆酸(obeticholic acid,OCA)是首个进入Ⅲ期临床试验并用于治疗MASH的FXR激动剂,但REGENERATE试验显示,尽管25mg剂量组中,23%的患者实现纤维化改善,却未能达成MASH缓解这一终点[30];且其引发的剂量依赖性瘙痒与血脂异常限制了该药进一步的临床应用[2]。
其他FXR激动剂包括Vonafexor,Tropifexor和Cilofexor,也曾开展MASH相关临床研究。Vonafexor在Ⅱa期临床试验中显示,该药在治疗12周后,能够显著改善MRI-PDFF测定的LFC,其中,100 mg、200mg剂量组分别为6.3%和5.4%,均优于安慰剂组的2.3%,但瘙痒仍是其最常见的不良反应[31]。Tropifexor在Ⅱ期随机对照试验中显示,Tropifexor各剂量组在12周时的ALT降幅为10.7%～16.7%,均高于安慰剂组的7.8%;48周时Tropifexor 140μg和200 μg组的降幅分别为31.6%和32.5%,显著高于安慰剂组的8.4%,体现出剂量依赖性,但同样伴有瘙痒等不良事件,且在高剂量组中尤为显著[32]。此外,Cilofexor在Ⅱ期试验(NCT02854605)中显示,在治疗24周后,100mg剂量组患者的LFC相对降幅达22.7%,且有39%的患者降幅超过30%,而安慰剂组则上升1.9%,达标率也仅为13%。更重要的是,Cilofexor未引起OCA常见的血脂紊乱[33]。
(五)FGF类似物 FGF-21通过结合成FGF受体,与共受体β-Klotho结合,进而增强胰岛素敏感性,促进脂肪酸氧化,减少脂肪生成,并发挥抗炎作用[5]。Efruxifermin作为Fc-FGF21融合蛋白,在HARMONY试验中,50mg和28mg剂量组分别有41%和39%的患者实现纤维化改善且MASH无恶化[34]。Pegozafermin在ENLIVEN试验中也显示出显著的纤维化改善和MASH缓解效果,30mg和44mg剂量组纤维化改善比例分别为26%和27%,安慰剂组为7%;MASH缓解比例为23%和26%,而安慰剂组为2%[35]。此外,BOS-580在Ⅱa期试验中不仅显著降低了患者的LFC、肝损伤和纤维化标志物水平,还展现出良好的安全性和耐受性[36]。然而,还需要更大规模和更长期的研究来确认其疗效和安全性。
FGF19在调节胆汁酸合成以及控制葡萄糖、脂质和能量代谢方面发挥着关键作用。代表药物Aldafermin通过特异性靶向FGFR1c-KLB和FGFR4-KLB受体复合体,发挥改善肝内脂肪沉积和胰岛素敏感性的作用。在一项针对F1～F3期肝纤维化MASH患者的Ⅱ期临床试验中,Aldafermin 0.3mg、1mg、3mg剂量组均可显著降低LFC。然而,对于纤维化改善这一终点,与安慰剂组相比,差异却未达到统计学意义,常见的不良反应为轻度腹泻[37]。
(六)其他新兴靶点药物 除上述药物外,针对MASH复杂发病机制的其他新兴靶点药物也展现出潜力。乙酰辅酶A羧化酶(acetyl-coenzyme A carboxylase,ACC)抑制剂中,Firsocostat和Clesacostat通过抑制新生脂肪生成来减少肝脏脂肪积累,但因单药易诱发高甘油三酯血症,临床常需与二酰基甘油酰基转移酶2(diacylglycerol acyltransferase-2,DGAT2)抑制剂联用以抵消此副作用[5]。此外,脂肪酸合成酶抑制剂中,Denifanstat通过抑制脂肪酸合酶来减少棕榈酸的产生,从而减少二酰甘油和神经酰胺等有毒脂质的积累,在FASCINATE-2试验中显示出改善MASH组织学的确切疗效[38]。
与此同时,利用小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA)或反义寡核苷酸(antisense oligonucleotides,ASOs)技术特异性沉默关键致病基因是当前另一新兴的研发方向。例如,靶向HSD17B13的ARO-HSD与Rapirosiran等siRNA药物已在临床试验中评估疗效。其中,ARO-HSD 200mg在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中实现了肝脏HSD17B13 mRNA表达量降低93.4%、ALT下降42.3%,疗效显著高于安慰剂组[39];在一项Ⅰ期试验中,Rapirosiran治疗组42.9%的患者NAS总分改善,而安慰剂组仅约22.2%,纤维化分期虽未广泛逆转,但恶化率显著下降(14.3% vs. 44.4%),且全程未观察到药物性肝损伤,安全性良好[40]。尽管这些新兴疗法在机制创新与初期临床数据上令人鼓舞,但总体仍处于研发中早期,其长期的组织学疗效与安全性仍有待更大规模的临床试验予以确证。
二、联合治疗
鉴于MASH发病机制复杂,仅针对一条通路可能不足以阻止或逆转疾病进展。因此,联合应用不同作用机制的药物已被视为未来治疗MASH的重要策略。联合疗法旨在通过多靶点协同提高疗效,或通过机制互补减轻单药治疗的不良反应。
(一)GLP-1受体、FXR激动剂和ACC抑制剂 GLP-1受体激动剂通过改善全身胰岛素敏感性及减重来降低整体代谢负荷;FXR激动剂侧重于调节胆汁酸代谢,发挥抗炎与抗纤维化作用;而ACC抑制剂则直接阻断肝脏的从头脂肪合成(de-novo lipogenesis,DNL)。三者在机制上具有一定的互补性。基于此理论,研究者开展了一项联合Semaglutide、Cilofexor及Firsocostat的Ⅱ期临床试验,结果证实三药联合方案具有全面优于Semaglutide单药的强效协同获益。在清除LFC方面,三药联合组的MRI-PDFF绝对下降幅度达11.0%,显著优于单药组的8.0%;同时实现LFC相对下降≥50%及完全正常化的比例分别高达64.7%和41.2%,均明显高于单药组的38.9%和29.4%。在改善肝脏硬度方面,三药联合组中相对降幅≥25%的患者比例为52.9%,同样优于单药组的35.7%;安全性评估显示,尽管三药联合组出现恶心、呕吐等轻中度胃肠道不良反应的发生率相对较高,但总体耐受性良好,因不良事件导致停药的比例仅为5%,甚至低于单药组14%的停药率[41]。
(二)GLP-1受体激动剂和FGF21类似物 FGF21具有独特的直接抗纤维化和降低肝细胞应激作用,与GLP-1的全身代谢调节形成互补。一项针对T2DM合并F1～F3期MASH患者的Ⅱb期研究结果显示,在稳定GLP-1受体激动剂治疗基础上加用每周一次Efruxifermin 50mg,可使患者LFC显著降低65%,而安慰剂组降幅仅为10%。此外,Efruxifermin治疗组中,88%的患者肝内脂肪变恢复到正常水平(肝内脂肪变≤5%),显著优于安慰剂组。同时,非侵入性肝纤维化标志物也获得显著改善,表明该联合干预策略展现出广阔的临床应用前景[42]。
(三)ACC抑制剂和DGAT2抑制剂 联合用药也是管理药物不良反应的有效手段。ACC作为DNL的关键酶,会反馈性激活类固醇调节元件结合蛋白(sterol regulatory element-binding protein 1c,SREBP1c),导致血清三脂酰甘油升高,而DGAT2催化DNL途径中三脂酰甘油合成的最后一步反应,并下调SREBP1c活性。这种联用方案不仅产生了协同降脂效应,还可抵消ACC抑制剂引起的高甘油三酯血症风险。早期临床试验结果证实,MASH患者在联合治疗6周后,LFC下降幅度显著优于DGAT抑制剂单药组,同时规避了ACC抑制剂诱导的血脂异常副作用[43]。
三、药物研发的挑战
(一)临床试验终点的合理性 目前,针对MASH伴肝纤维化的关键性临床试验通常采用两类组织学主要终点:1.MASH缓解且肝纤维化分期无加重;2.肝纤维化改善至少1级且MASH无恶化。监管路径方面,在加速审批框架下,FDA可接受药物满足上述任一终点作为替代终点支持上市,而EMA通常更强调同时满足两项终点以证明获益的稳健性。
然而,肝活检作为有创检查,不仅增加受试者筛选与入组难度,也可能降低长期随访与重复活检的依从性;此外,活检取样误差、阅片者差异及中心间变异等因素均可能带来异质性,使组织学改善的解释存在不确定性。基于此,开发可靠的无创终点已成为MASH药物研发的重要方向。
在无创评估方面,2025年美国FDA药物评价与研究中心接受了关于将FibroScan○R振动控制瞬时弹性成像(vibration-controlled transient elastography,VCTE)评估的肝脏硬度值(liver stiffness measurement,LSM)作为纤维化合理替代终点的提案[44]。这一进展为MASH治疗药物的疗效评价提供了更便捷、可重复的终点评估工具,有望降低试验执行成本并提升受试者可及性。
与此同时,美国肝病学会也针对已获批药物Resmetirom和Semaglutide发布临床应用相关指导意见[45-46],提出在排除其他肝病及肝硬化风险的前提下,当VCTE、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)或血清学指标增强型肝纤维化评分提示患者处于F2～F3纤维化风险分层时,可在合适人群中考虑用药。这从临床实践层面进一步反映出,MASH人群分层与疗效评估正逐步从“以肝活检为中心”向“以无创影像与血清学指标为核心的综合评估体系”过渡。
(二)药物的长期安全性 药物安全性是监管审批的重要考量。例如,FXR激动剂OCA因瘙痒和血脂异常副作用未被批准,而ACC抑制剂则面临高甘油三酯血症风险及长期数据不足的挑战[24]。而基于肠促胰素开发的多重受体激动剂引起的腹泻、呕吐、恶心等胃肠道不良反应,以及肌少症等潜在风险,均会影响受试者的依从性以及长远获益。考虑到这些因素,临床上对拟用于治疗MASH药物进行持续的安全性评估不可或缺。
(三)受试者人群的代表性 基于NHANES Ⅲ数据的研究发现,尽管墨西哥裔和非洲裔患者的MASH患病率更高,但其死亡率与白种人相当或更低,呈现“西班牙裔悖论”[47]。PNPLA3基因在该类人群中的频率最高,其变异主要驱动肝脏脂肪变性和炎症的发生,导致高患病率,但对于疾病进展而致死的可能性可能受到其他修饰基因、环境因素和医疗保健因素的调节[47]。这一事实提示应深入探索遗传、代谢及环境等影响因素,以开发更精准的治疗策略。四、结论
近年来,MASH药物治疗领域取得了显著进展,多种具有不同作用机制的药物已显示出改善肝脏组织学的潜力。其中,THR-β选择性激动剂、PPAR激动剂、GLP-1受体激动剂和FGF21类似物被视为当前极具应用前景的药物类别。同时,鉴于疾病机制的复杂性,联合治疗策略被认为是未来MASH临床管理的重要发展方向。然而,新药研发仍面临诸多挑战,包括临床试验终点的选择与优化、长期安全性评估以及受试人群的代表性等问题。随着更多关键临床试验数据的发布及治疗策略的不断优化,MASH患者有望迎来更加安全、有效的治疗选择。
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